miejscowość, data
imię i nazwisko
adres korespondencyjny
e-mail
telefon

Do 
Zarządu
POLSKIE STOWARZYSZENIE TERAPII SYSTEMOWEJ
KRS 0001168631, REGON 541503759, NIP 6312730823
ul. Zwycięstwa 1, 44-100 Gliwice

Wnoszę o przeprowadzenie egzaminu na certyfikat psychotraumatologa.

imię i nazwisko

imię i nazwisko: 	email:
telefon: 	
	adres: 	

WYKSZTAŁCENIE, STAŻE, PRACA	
Wykształcenie 
(wyższe, zgodnie z art. 5 ust. 3 pkt 1 lit. a-c; Dz.U. z 2024 r. poz. 917 oraz Dz.U.2025.617) 	Tytuł, stopień, uczelnia, rok, nr dyplomu
	
Specjalizacja	Jeśli kandydat posiada	
Staże w ramach szkolenia psychoterapeutycznego lub aktywności ekwiwalentne	Jeśli kandydat posiada	
Praca (wybrane); doświadczenie pracy z osobami po przeżytych traumach	Czas – rok od do, nazwa instytucji, pełny adres
	
KURSY PSYCHOTERAPII	
Kurs całościowy psychoterapii (min. drugi rok)	Nazwa kursu, kierownik, lata trwania	
Dodatkowe kursy i szkolenia, w tym dotyczące pracy z traumą oraz dominującego narzędzia/-i pracy z traumą, z czego minimum 50 godzin szkolenia musi dotyczyć ściśle terapii traumy	Nazwa kursu lub szkolenia, lata, ilość godzin	
SUPERWIZJA*	
Superwizja
(min. 60 godzin)*	Kto, kiedy, ilość godzin
	
DOŚWIADCZENIE WŁASNE*	
Doświadczenie własne (min. 30 godzin)*	Co, ilość godzin, lata, kto 
	razem: ilość godzin	

* proszę podać superwizję i terapię własną (lub inne doświadczenie własne) prowadzone przez wszystkich psychoterapeutów i superwizorów, z którymi kandydat pracował
OŚWIADCZENIE 
Ja, niżej podpisany(a) ........................................................................................... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o certyfikat psychotraumatologa PSTS) urodzony(a) .................................... w................................., zamieszkały(a) ......................................................................................................., świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że podane informacje do niniejszego wniosku są zgodne z prawdą. 
Niniejsze oświadczenie wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. 

............................................................................. (podpis składającego oświadczenie)
............................................................................. (miasto, dnia)

Klauzula informacyjna dla osób ubiegających się o certyfikat psychotraumatologa PSTS
W związku z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), które ma zastosowanie od 25 maja 2018 r., informuje się o przetwarzaniu danych oraz prawach związanych z przetwarzaniem tych danych:
1.	Administratorem danych osobowych jest Polskie Stowarzyszenie Terapii Systemowej, NIP 6312730823 KRS 0001168631, REGON 54150375900000, ul. Zamkowa 1, 44-100 Gliwice * www: http://psts.org.pl * e-mail: psts.kontakt@gmail.com.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować za pomocą poczty elektronicznej pod adresem e-mail: psts.kontakt@gmail.com
3.	Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art.6 ust.1: lit. a) tj., na podstawie zgody, lit. b), tj. w ramach działań na żądanie osoby, której dane dotyczą oraz art.9 ust.2 lit. d) RODO, tj. przetwarzanie w ramach uprawnionej działalności z zachowaniem odpowiednich zabezpieczeń (…) pod warunkiem, że przetwarzanie dotyczy wyłącznie członków lub byłych członków tego podmiotu lub osób utrzymujących z nim stałe kontakty.
4.	Odbiorcami danych osobowych będą: hostingodawca poczty elektronicznej i serwerów, zewnętrzne podmioty dostarczające oprogramowania księgowe oraz usługi obsługi informatycznej, podmioty szkoleniowe oraz kontrahenci i petenci Administratora. 
5.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres 2 lat od zakończenia współpracy, wynikający z przepisów prawa tj. z art. 5 ust. 1 lit. e) RODO, z zastrzeżeniem wyjątków wynikających w szczególności z obowiązujących przepisów prawa, wyznaczających okresy przetwarzania, przechowywania oraz archiwizacji danych.	
6.	Podanie danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, podpisując niniejszą klauzulę wyraża się zgodę na ich przetwarzanie, zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO. 	
7.	Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, zgodnie z art. 13, ust. 2, lit. c) RODO.	
8.	Informujemy o przysługującym prawie:
- dostępu do swoich danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także 
do usunięcia danych w sytuacji, w której Administrator nie jest zobowiązany do ich przetwarzania na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
- do przeniesienia danych do innego administratora danych przetwarzanych na podstawie udzielonej zgody, jeżeli jest to możliwe technicznie, przy czym z niniejszego prawa można skorzystać wyłącznie, gdy przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany,
- do wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, kancelaria@uodo.gov.pl.

…………………..…………….……………..
(data i podpis)